دوره 22، شماره 6 - ( بهمن و اسفند 1397 )                   جلد 22 شماره 6 صفحات 178-189 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Barzegar M, Talepasand S, Rahimian boogar E. Comparison of Effectiveness of Nutrition and C-CRT on Improving Working Memory in Children With ADHD. J Qazvin Univ Med Sci. 2019; 22 (6) :178-189
URL: http://journal.qums.ac.ir/article-1-2764-fa.html
برزگر مینا، طالع پسند سیاوش، رحیمیان بوگر اسحق. مقایسه اثرات درمانی تغذیه و توان‌بخشی شناختی رایانه‌ای بر بهبود حافظه کاری کودکان با اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین. 1397; 22 (6) :178-189

URL: http://journal.qums.ac.ir/article-1-2764-fa.html


1- گروه روانشناسی تربیتی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه سمنان، سمنان، ایران.
2- گروه روانشناسی تربیتی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه سمنان، سمنان، ایران. ، stalepasand@semnan.ac.ir
متن کامل [PDF 4915 kb]   (392 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (661 مشاهده)
متن کامل:   (143 مشاهده)
مقدمه
اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی شایع‌ترین اختلال روان‌پزشکی کودکان و نوجوانان است که با سه ویژگی اصلی یعنی کم‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری توصیف می‌شود و در صورت درمان‌نشدن در بیش از ۶۰ درصد موارد تا بزرگسالی ادامه خواهد یافت. برای تشخیص اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی برخی نشانه‌های آن مانند وول‌خوردن، بی‌قراری، ناتوانی در سازماندهی تکالیف، ناتوانی در صف‌ماندن، زیاد حرف‌زدن، وسط صحبت دیگران پریدن، بی‌توجهی به جزئیات، اجتناب از فعالیت‌های ذهنی مستمر و غیره، باید قبل از ۱۲‌سالگی نمایان شود، 6 ماه دوام داشته باشد و اثرات منفی بر مهارت‌های اجتماعی، شغلی، تحصیلی و خانوادگی به جای بگذارد.
تشخیص باید در بیش از یک موقعیت داده شود. شیوع اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در سطح بین‌المللی بین ۲ تا ۲۱ درصد گزارش شده است [۱]. پژوهش‌ها نشان داده است این اختلال با دیگر اختلالات روان‌شناختی از جمله اختلالات اضطرابی، وسواس، اختلال یادگیری و افسردگی همایندی زیادی دارد. این کودکان، بسته به خصوصیات فردی و خانوادگی، دچار تطابق‌نیافتن و ناهماهنگی‌های رشدی مختلفی می‌شوند و آینده‌ای متفاوت برایشان رقم می‌خورد. بعضی عملکرد مطلوب‌تری نسبت به بقیه پیدا می‌کنند، ولی در بعضی دیگر تشخیص این اختلال در کودکی می‌تواند پیش‌بینی‌کننده مشکلاتی چون روان‌گسستگی، مشکلات انطباقی، اختلالات شخصیتی و اعتیاد در بزرگسالی باشد [۲]. 
اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری بیماری‌های روانی در بخش اختلالات عصب‌رشدی قرار گرفته است تا بتواند قوت، علل عصب‌زیستی، زیست‌شیمیایی، ژنتیکی و تغذیه‌ای را نشان دهد. طبق نظریه بارکلی اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی حاصل نقص در عملکردهای اجرایی درگیر در تکالیف شناختی (توجه، بازداری پاسخ، حافظه کاری و غیره) است [۳].
حافظه کاری به عنوان بستر دیگر فعالیت‌های شناختی گاهی به عنوان کارکرد اجرایی قلمداد می‌شود، درواقع سیستمی است که در دوره‌های زمانی کوتاه‌مدت، اطلاعات را حفظ، پردازش و دست‌کاری می‌کند. به عبارت دیگر حافظه کاری مهم‌ترین عامل درگیری در تصمیم‌گیری و هدایت رفتارهای اختیاری انسان است. پژوهش‌های زیادی نقص در حافظه کاری کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی را تأیید می‌کنند [۴].
ارجمندنیا و نامجو نیز گزارش کرده‌اند که کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در تخصیص توجه به تکلیف کنونی و نادیده‌گرفتن اطلاعات نا‌مربوط، که از تکالیف حافظه کاری است، مشکل دارند. این کودکان در یادآوری موضوعات به‌ویژه دستورالعمل‌های پیچیده، ضعف دارند و برایشان دشوار است که مانع تداخل این دستورالعمل‌ها با نظرات خودشان شوند [۵]. 
همچنین درباره علت تغذیه‌ای اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی باید گفت که برای مثال مغز پستانداران غنی از اسیدهای چرب غیراشباع است که در بدنشان ساخته نمی‌شود و باید از طریق رژیم غذایی تأمین شود. نقش اسیدهای چرب به خاطر سیالیت غشا و عملکرد نوروترانسمیترهاست. مثال دیگر روی است که هم در چرخه تولید اسیدهای چرب و هم در تولید سروتونین نقش دارد، همچنین مهارکننده ناقل دوپامین است [۶].
درمان‌های گوناگونی برای اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی وجود دارد، از جمله درمان‌های دارویی، مداخلات رفتاری، آموزش والدین، بهبود تغذیه، آموزش شناختی مبتنی بر رایانه [۷]. بررسی متون پژوهشی حاکی از تمرکز بر دارودرمانی است، به‌ویژه در مواردی که اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی با اختلالات دیگری همراه نیست، دارودرمانی روش بسیار مطلوبی است که مبنای نظری آن استفاده از عواملی است که بر انتقال عصبی دوپامینرژیک و نورآدرنرژیک اثر می‌گذارند که آن‌ها را به عنوان محرک‌ها می‌شناسیم. محرک‌ها در کنترل علائم این اختلال بسیار مؤثرند، اما برخی از کودکان به آن پاسخ نمی‌دهند یا نمی‌توانند داروها را تحمل کنند و از سوی دیگر در بین متخصصان درباره پایداری و عوارض داروهای روان‌محرک سؤالاتی باقی است که مطالعه در حوزه درمان‌های مکمل و جایگزین برای داروها را ضروری می‌کند [۸].
درباره چگونگی تأثیر توان‌بخشی شناختی این پیش‌فرض مطرح است که کنش و تعامل نورون‌ها، زیربنای رفتار است و هر‌گاه رفتار، آسیب ببیند این آسیب ناشی از نقص در کارکرد و تعامل سیستم نورونی است پس باید از این منطق در بهبود کارکرد نورون‌ها استفاده کرد. در پژوهش با حیوانات آزمایشگاهی تشکیل جوانه‌های دندریتی پس از آسیب در مناطق مختلف مغز، بیانگر پلاستیسیتی سیناپسی است که در فرایند بهبود و یادگیری عادی که حاصل تجربه است، نیز دیده می‌شود [۹]. 
توان‌بخشی شناختی شامل تمریناتی است که متمرکز بر واکنش دیداری، توجه، سرعت پردازش اطلاعات، حافظه و مهارت‌های مسئله‌گشایی است. این تمرینات نه‌فقط انعطاف‌پذیری و سازگاری را در حیطه درمان ایجاد می‌کند، بلکه مدت‌زمان درمان را هم کوتاه می‌کند [۱۰]. محرز‌شدن اهمیت مهارت‌های شناختی و گسترش فناوری‌های رایانه‌ای و همه‌گیرشدن برنامه‌های آموزشی و همچنین سهولت استفاده از آن‌ها موجب شده است برنامه‌های شناختی رایانه ای متنوعی طراحی شود که این برنامه‌های آموزشی به منظور تقویت و تثبیت مجدد الگوهای رفتاری و یا برای جبران عملکردهای آسیب‌دیده سیستم عصبی انجام می‌شود [۱۱].
همچنین در دو دهه گذشته توجه ویژه‌ای به اثرات رژیم غذایی بر اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی شده است و پژوهش‌ها نشان داده‌اند نبود تعادل در مواد معدنی، کمبود اسیدهای چرب، کمبود آمینواسیدها و فقر ویتامین‌های گروه B تأثیرات سوء بر کارکردهای شناختی دارند [۱۲]. 
بر اساس مطالب ذکر‌شده درباره اهمیت و پیامدهای نقص حافظه کاری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، انجام مداخلات ایمن‌تر و بادوام‌تر ضروری است. به نظر می‌رسد مکمل‌های غذایی پیش‌نیاز تشکیل و کارکرد سالم سلول‌های عصبی و توان‌بخشی شناختی محرکی برای تمرین و بازسازی ارتباط سلول‌های عصبی با‌هم است [۳]. از طرف دیگر مداخلات مذکور با هزینه پایین‌تر و نداشتن عوارض جانبی نسبت به داروهای شیمیایی و در مواقعی که درمان‌های دارویی با شکست مواجه می‌شود یا ترجیح والدین و بیمار نیست، می‌توانند جایگزین بهینه‌ای باشند [۱۳].
با توجه به کمبود پژوهش‌هایی که اثربخشی روش‌های درمانی مختلف در آن مقایسه و ترکیب شده باشند برای شناسایی شیوه‌های گوناگون درمانی و همچنین وجود مشکلات چندبُعدی در مبتلایان به اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، ترکیبی از رویکردهای درمانی پیشنهاد شده است [۱۴]. بنابراین در پژوهش حاضر علاوه بر بررسی رویکردهای بازتوانی شناختی رایانه‌ای و مداخله مکمل‌های غذایی، اثربخشی توأمان این دو شیوه درمانی بر بهبود حافظه کاری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی بررسی شد. 
مواد و روش‌ها
این پژوهش، کاربردی است و در آن از طرحی آزمایشی با گروه کنترل با سه زمان اندازه‌گیری پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری استفاده شد. جامعه آماری شامل مدارس ابتدایی دخترانه دولتی شهر تهران بود که با روش نمونه‌گیری خوشه‌ای چندمرحله‌ای، چهار مدرسه از بین آن‌ها انتخاب شد، سپس مقیاس رتبه‌بندی اسنپ-۴ از سوی والدین همه دانش‌آموزان کلاس اول تا ششم ابتدایی در هر کدام از چهار مدرسه (150 تا 168 دانش‌آموز در هر مدرسه) تکمیل شد و کودکانی که نمرات بیشتری از نمرات بُرش داشتند، انتخاب شدند و فرم معلمان اسنپ-۴ هم از سوی معلمان آن‌ها تکمیل و ارزیابی شد.
در صورت تأیید وجود اختلال هم در خانه و هم در مدرسه این کودکان تحت معاینه روان‌پزشک به منظور تشخیص و تأیید نهایی قرار گرفتند. در صورت محرزشدن اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، دانش‌آموزان در لیست انتخابی برای گروه‌های آزمایشی و کنترل قرار داده شدند که در هریک از چهار مدرسه مذکور 15 تا 19 دانش‌آموز (درمجموع ۶۶ دانش‌آموز در چهار مدرسه) شناسایی شدند. آزمون رنگی هوش ریون به منظور همسان‌سازی گروه‌ها از نظر هوشی و بررسی شرکت‌کنندگان از لحاظ مبتلانبودن به ناتوانی‌های هوشی انجام شد. نتایج تحلیل واریانس نشان داد بین چهار گروه در نمرات هوش تفاوت معنادار وجود ندارد (900/0F= ،50/۰‌P>).
در مرحله بعد مقیاس علائم مرضی (فرم والدین) به منظور بررسی اختلالات همبود در دانش‌آموزان اجرا شد و در مرحله آخر همتاسازی آزمودنی‌ها از نظر هوش و شدت نشانگان اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی صورت گرفت، نمرات هوش ریون و نمرات پرسش‌نامه اسنپ-۴ فرم والدین به عنوان شدت اختلال در یک محور مختصات رسم شد و دانش‌آموزانی که نمرات هوش و شدت اختلال، تقریباً مشابه داشتند به صورت بلوک‌های چهارتایی تقسیم شدند و به طور تصادفی در چهار گروه ۱۳‌نفره (سه گروه آزمایش و یک گروه کنترل) جای گرفتند و متغیر سن هم با همگن‌سازی در چهار گروه همتا‌سازی شد؛ به طوری که میانگین سن چهار گروه تفاوت آماری معناداری نداشت.
ملاک‌های ورود به پژوهش شامل احراز تشخیص اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، قرارداشتن در دامنه سنی 7 تا 11 سال، داشتن بهره هوشی بیشتر از ۸۵، رضایت و همکاری والدین بود. ملاک‌های خروج از پژوهش هم شامل داشتن اختلالات همبود مانند اختلال نافرمانی مقابله‌ای، سندرم درخودماندگی، سندرم آسپرگر و افسردگی و قرارداشتن در روند دارو‌درمانی بود. در شروع مداخلات (۱۵ آبان ۹۶) پس از انجام پیش‌آزمون‌ها در گروه یک (توان‌بخشی شناختی)، ۲۲ جلسه آموزش توان‌بخشی، ۴۵‌دقیقه‌ای با نرم‌افزار کاپیتان لاگ با فواصل هر 5 روز یک بار، به مدت ۴ ماه، انجام شد.
این تمرینات به صورت تکالیف دیداری، شنیداری و ادراکی است؛ مثلاً اَشکال خاصی باید در یک ماز پیدا شوند، دو طبل یا دو شیپور نواخته می‌شوند، کاربر باید تشخیص دهد دو صدا با هم مشابه‌اند یا متفاوت. دو گل متفاوت به طور تصادفی روی دو گلدان از شش گلدان قرار می‌گیرند، بعد حذف می‌شوند و آزمودنی باید گل‌ها را روی گلدان‌های مربوطه هدایت کند. یک سری اشکال هندسی با رنگ‌های متفاوت پشت سر هم قرار می‌گیرند با یک جای خالی که باید از پنج گزینه، گزینه مناسب انتخاب شود و در ادامه، تکالیف مشابه با رعایت ترتیب خواسته‌شده، انجام می‌شود.
در گروه دو (مداخله مکمل‌های غذایی)، پس از انجام پیش‌آزمون‌ها، مکمل‌های روی (یک میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز)، B6 (۶/۰ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز) و اُمگا۳ (۲۵۰ میلی‌گرم روزانه) به مدت ۴ ماه (میزان مصرف مکمل‌ها با مشورت متخصص اطفال و داروساز تعیین شده است) تجویز شد. در گروه سه (مداخله ترکیبی)، پس از انجام پیش‌آزمون‌ها، در مرحله اول مکمل‌های روی، B6 و اُمگا۳ (با همان مقدار ذکرشده و به مدت ۲ ماه) تجویز شد، سپس مصرف مکمل‌ها قطع شد و جلسات ۴۵‌دقیقه‌ای آموزش توان‌بخشی شناختی با نرم‌افزار کاپیتان لاگ، دو بار در هفته (۲ ماه) و در کل ۱۵ جلسه بازتوانی شناختی رایانه‌ای برای گروه سه تشکیل شد. گروه چهار (کنترل)، پس از انجام پیش‌آزمون‌ها، از قرص‌های ۱۰ میلی‌گرمی ویتامین C به صورت یک روز در میان، به عنوان دارونما به مدت ۴ ماه استفاده کردند.
در هر چهار گروه در پایان ۴ ماه (۱۵ اسفند ۹۶) و 6 ماه (۱۵ اردیبهشت ۹۷) و برای همه آزمودنی‌ها (گروه‌های آزمایش و کنترل)، پس‌آزمون (آزمون اِن‌بک) و پیگیری (آزمون اِن‌بک) اجرا شد. پس از اتمام پژوهش برای تمامی آزمودنی‌هایی که مداخلات درمانی دریافت نکرده بودند، در صورت وجود تمایل در والدین و شرکت‌کنندگان برای دریافت مداخلات، به دلیل رعایت موازین اخلاقی، آموزش کاپیتان لاگ و مکمل‌های غذایی ارائه شد. 


پرسش‌نامه سوانسون، نولان و پلهام-۴
این مقیاس به کوشش سوانسون، نولان و پلهام برای توصیف رفتاری اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی و منطبق با ملاک‌های چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ساخته شده است [۱۵]. صدرالسادات و همکاران ضریب اعتبار این آزمون را بر اساس روش بازآزمایی۸۲/۰ و بر اساس روش دو‌نیمه‌کردن ۷۶/۰ گزارش کرده‌اند، همچنین این گروه نقطه بُرش در هرکدام از خرده‌مقیاس‌های اختلال کم‌توجهی / بیش‌فعالی را ۵۷/۱، ۴۵/ و ۹/۱ گزارش کرده‌اند [۱۶].
پرسش‌نامه علائم مرضی کودکان
این پرسش‌نامه ۹۷ سؤال دارد و اولین‌بار اسپیرافکین و گادو به منظور غربال اختلالات رفتاری و هیجانی کودکان 5 تا 12 سال طراحی کردند [۱۷]. در این پژوهش از فرم والد به منظور غربالگری اختلالات همبود استفاده شد. محمد اسماعیل ضریب اعتبار فرم والد را به روش بازآزمایی با فاصله زمانی 2 هفته، از ۲۹/۰ برای اختلال هراس اجتماعی تا ۷۶/۰ برای اختلال سلوک برآورد کرده است [۱۸].
آزمون ماتریس پیش‌رونده رنگی ریون
فرم ۳۶‌تصویری آزمون هوش ریون را که بیشتر تصاویر آن رنگی است اولین‌بار در سال ۱۹۳۸ ریون، تدوین کرده است. این فرم برای کودکان 5 تا 11 سال استفاده می‌شود. اجرای آزمون هم به صورت فردی و هم به صورت گروهی امکان‌پذیر است. آزمون ریون از جمله آزمون‌های غیر‌کلامی، متشکل از ماتریس‌ها با یک‌سری تصاویر انتزاعی است که یک توالی منطقی را به وجود می‌آورند و با درجه دشواری فزاینده‌ای چیده شده‌اند. آزمودنی باید از میان شش الی هشت تصویر، تصویری را انتخاب کند که ماتریس را تکمیل کند. رجبی ضریب اعتبار بازآزمایی این آزمون را 0/62 و پایایی آن را 0/86 گزارش کرده است [۱۹].
تکلیف چند محرک پیشین ( اِن‌بک)
آزمون ان‌بک را کرچنر در سال ۱۹۵۸ برای ارزیابی حافظه کاری ساخته است. از آنجایی که در این آزمون، هم نگهداری اطلاعات و دست‌کاری آن‌ها لازم است، استفاده از آن برای سنجش حافظه کاری بسیار مناسب ارزیابی شده است. این آزمون وابسته به فرهنگ نیست و ضریب اعتبار آن در محدوده 0/54 تا 0/84 تعیین شده است. آزمون اِن‌بک به این صورت است که تعدادی محرک بینایی به صورت متوالی روی صفحه مانیتور ظاهر می‌شود و آزمودنی باید در صورت تشابه هر محرک با محرک قبل، کلید شماره یک و در صورت نبود تشابه کلید شماره دو را در صفحه‌ کلید فشار دهد. حرف N نشان‌دهنده این است که آزمودنی چند مرحله قبل را باید یادآوری کند. این آزمون نیازمند کنترلی مداوم و به‌روز‌کردن اطلاعات در حافظه است [21 ،20].
نرم‌افزار کاپیتان لاگ
این نرم‌افزار بر پایه گستره‌ای از پژوهش‌های شناختی استوار است و می‌تواند به افراد با آسیب مغزی، اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی، اختلالات یادگیری و غیره کمک کند. یکی از طراحان کاپیتان لاگ، سندفورد است که برنامه خود را تا سال ۲۰۰۱ در پژوهش‌های مختلف ارتقا داده است. نرم‌افزار کاپیتان لاگ مزایای زیادی دارد از جمله: وجود تمرینات شناختی در سطوح مختلف و متناسب با نیاز آزمودنی‌ها، آموزش سلسله‌مراتبی از آسان به مشکل و بازخورد سریع. کاپیتان لاگ شامل مجموعه برنامه‌های آموزشی (۱۵ برنامه) حافظه فعال است [۲۲]. نسخه استفاده‌شده در این پژوهش نسخه انگلیسی بود و قبل از شروع جلسه، چگونگی انجام تمرین برای آزمودنی‌ها از سوی مجری طرح توضیح داده شد. 
یافته‌ها
طبق اطلاعات جمعیت‌شناختی، دامنه سنی آزمودنی‌ها 7 تا 11 سال و جنسیت آنان مؤنث بوده است. میانگین و انحراف معیار سن آزمودنی‌های پایه‌های اول تا ششم ابتدایی، به ترتیب 9/07 و 0/71 و همچنین میانگین و انحراف معیار پایه تحصیلی آن‌ها 3/12 و 0/50 بود. داده‌ها پس از جمع‌آوری در دو سطح توصیفی و استنباطی تحلیل شدند. نتایج کلی نشان می‌دهد مداخلات بازتوانی شناختی رایانه‌ای و مکمل‌های غذایی و ترکیب این دو مداخله، موجب بهبود حافظه کاری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی شده است، ولی تفاوت معنی‌داری بین سه گروه آزمایش مشاهده نشد.
یافته‌ها نشان می‌دهد خرده‌مقیاس‌های حافظه کاری از لحاظ آماری در سطح P<0/50 معنی‌دار است و این به این معنی است که مداخلات درمانی در بهبود خرده‌مقیاس‌های حافظه کاری مؤثر بوده است و در گروه کنترل نیز نتایج نشان می‌دهد دقت و زمان پاسخ‌دهی تغییری نداشته است (جدول شماره ۱).
برای آزمون فرضیه این پژوهش، از روش تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده شد. قبل از تحلیل، برای رعایت پیش‌فرض‌ها که شامل عادی‌بودن توزیع متغیرها، همگنی واریانس‌ها و یکسان‌نبودن ماتریس کواریانس بود از آزمون باکس، کرویت موچلی و آزمون لوین استفاده و تأیید شد. با رعایت پیش فرض‌ها تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر روی متغیرهای پژوهش استفاده شد و اندازه اثر به ترتیب نشان می‌دهد حدود ۴۳ و ۶۷ درصد از تفاوت گروه‌ها در مرحله پس‌آزمون از نظر دقت و زمان پاسخ‌دهی (سرعت عمل) مربوط به آموزش مداخلات در گروه‌های آزمایشی است (جدول شماره ۲).


به منظور مشخص‌کردن اینکه بین اثربخشی روش‌های مداخله‌ای تفاوت معنی‌داری وجود دارد یا خیر، از آزمون‌های تعقیبی توکی با توجه به یکسانی حجم نمونه در گروه‌های پژوهش استفاده شده است. این آزمون با مقایسه دو‌به‌دوی میانگین‌ها انجام می‌شود . نتایج نشان می‌دهد تفاوت معنی‌داری در خرده‌مقیاس‌های دقت و زمان پاسخ‌دهی بین گروه‌های مداخله ای دیده نمی‌شود (جدول شماره ۳).



بحث و نتیجه‌گیری
هدف از این پژوهش بررسی تأثیر آموزش شناختی مبتنی بر رایانه و مکمل‌های غذایی و ترکیب این دو مداخله بر حافظه کاری در کودکان مبتلا به بود و اینکه آیا ترکیب این دو مداخله اثربخشی بیشتری نسبت به هریک از مداخلات به‌تنهایی دارد. نتایج به‌دست‌آمده هم‌راستا با فرضیه اول پژوهش، حاکی از بهبود حافظه کاری در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی در همه گروه‌های آزمایش نسبت به گروه کنترل بود، اما بر خلاف فرضیه دوم پژوهش، اثربخشی مداخله ترکیبی در مقایسه با مداخله‌های شناختی و غذایی، بیشتر نبود. در تبیین اثربخشی توان‌بخشی شناختی می‌توان بیان کرد به‌کارگیری تمرینات و تکالیف شناختی به افزایش توانایی فرد در عملکردهای مشخص، پردازش و تفسیر اطلاعات و بهبود کارایی او منجر می‌شود [۲۳].
به عبارتی بازتوانی شناختی، به بهبود توانایی‌های شناختی و ضرورت خودکنترلی برای دست‌یابی به موفقیت‌های تحصیلی و اجتماعی منجر می‌شود [۲۴]. شواهد بیشتر در تأیید اثربخشی برنامه‌های توان‌بخشی شناختی در ارتقای کارکردهای اجرایی همگی مبین اثربخشی معنادار توان‌بخشی شناختی بر ارتقای کارکردهای اجرایی هستند [29-25].
در تبیین اثربخشی مکمل‌های غذایی می‌توان بیان کرد که مکمل‌های اُمگا3، ویتامین B6 و روی در رشد عصبی و ساخت انتقال‌دهنده‌های عصبی و درنهایت بهبود کارکردهای شناختی نقش دارند [۳۰]. هم‌راستا با اثربخشی مکمل‌های غذایی در پژوهش حاضر، اثرات مثبت مصرف اُمگا۳ ، روی و ویتامین B در مطالعات نیارادی و همکاران (۲۰۱۳)، حریری (۲۰۱۲)، ریبی و همکاران (۲۰۱۲)، میلاجردی و همکاران (۲۰۱۷)، باراگان و همکاران (۲۰۱۷) تأیید شده است [30-32 ،13 ،12].
نتایج مداخله ترکیبی (توان‌بخشی شناختی همراه با تجویز مکمل‌های غذایی) نشان می‌دهد تأثیر معناداری در بهبود حافظه کاری، نسبت به گروه کنترل دیده شد، ولی بر خلاف فرض دوم پژوهش، اثربخشی بیشتری نسبت به دو گروه آزمایشی دیگر مشاهده نشد که می‌تواند به نصف‌شدن میزان مداخله‌های غذایی و توان‌بخشی شناختی در مداخله ترکیبی (۲ ماه) نسبت به دوره ۴‌ماهه در هرکدام از مداخله‌های اختصاصی، مربوط باشد. همچنین برخی پژوهش‌ها اثربخشی ترکیبی از رویکردهای درمانی را تأیید کرده‌اند [۳۳]. این پژوهش محدودیت‌هایی داشته است از جمله اینکه این پژوهش دو سر کور نبوده است و پژوهشگر از اختصاص مداخله‌ها به گروه‌ها اطلاع داشته است.
از طرف دیگر میزان سولفات روی، ویتامین B6 و اُمگا۳ در خون آزمودنی‌های گروه‌های مکمل‌های غذایی و ترکیبی قبل از شروع مداخله، اندازه‌گیری نشد تا مشخص شود کمبودی نسبت به میزان طبیعی وجود دارد یا خیر. البته مواد مذکور به صورت مکمل تجویز شد و نه برای جبران نقصان. با توجه به یافته‌های این پژوهش، توصیه می‌شود در کنار درمان‌های دارویی که انتخاب اول برای درمان اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی هستند از مداخلات آموزش شناختی مبتنی بر رایانه و مکمل‌های غذایی هم استفاده شود. یادگیری تمرینات شناختی مبتنی بر رایانه برای کودکان آسان و انجام آن مفرح است. حتی به کمک اعضای خانواده در خانه هم ممکن است و می‌تواند به بهبود توجه و حافظه منجر شود. مصرف مکمل‌های غذایی هم علاوه بر بهبود حافظه، فوائد مثبت دیگری مانند تقویت سیستم ایمنی را به دنبال دارد و منجر به ارتقای سلامتی می‌شود و نسبتاً کم‌ هزینه‌تر از دیگر درمان‌هاست [۳۴].
می‌توان هر دو مداخله را با توجه به مزایای ذکرشده و نداشتن عارضه جانبی، همزمان برای کودکان اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی به کار برد. در آخر پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی مداخله مکمل‌های غذایی با اندازه‌گیری سرمی این مکمل‌ها قبل و بعد از مصرف، انجام شود و مدت مصرف مکمل‌های غذایی طولانی‌تر باشد. همچنین مداخله‌های درمانی گوناگون به صورت دو سر کور اجرا شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی سمنان این مطالعه را تأیید و با کد IR.SEMUMS.REC.1397.008 ثبت کرده است.
حامی مالی
این مقاله از پایان‌نامه دکترای نویسنده اول در گروه روانشناسی تربیتی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه سمنان، به راهنمایی دکتر سیاوش طالع‌پسند و مشاوره دکتر اسحق رحیمیان بوگر گرفته شده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
References
Schulz-Zhecheva Y, Voelkle M, Beauducel A, Buch N, Fleischhaker C, Bender S, et al. ADHD traits in German school-aged children: Validation of the German strengths and weaknesses of ADHS symptoms and normal behavior (SWAN-DE) scale. J Atten Disord. 2017:1087054716676365. [DOI:10.1177/1087054716676365]
Caye A, Swanson J, Thapar A, Sibley M, Arseneault L, Hechtman L, et al. Life span studies of ADHD- conceptual challenges and predictors of persistence and outcome. Curr Psychiatry Rep. 2016; 18(12):111. [DOI:10.1007/s11920-016-0750-x] [PMID] [PMCID]
Barkley RA. Attentiondeficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press; 2015.
Bunford N, Evans Sw, Langberg JM. Emotion dysregulation is associated with social impairment among young adolescents with ADHD. J Atten Disord. 2018; 22(1):66-82. [DOI:10.1177/1087054714527793] [PMID]
Arjmandnia A, Namjoo S. Efficacy of Memory Specificity Training (MEST) on underlying mechanisms of Over General autobiograpical Memory (OGM) in people with major depression and childhood traumatic experience. Isfahan Univ Med Sci. 2015; 33(329):442-56. [In Persian] 
Lahouti M, Zavoshy R, Noroozi M, Rashidkhani B, Rostami R. Association between dietary patterns and depressive symptoms in adult women living in Tehran. J Qazvin Univ Med Sci. 2015; 19(4):32-41. [In Persian]
Saadat M. Which symptoms of ADHD would Improve with play therapy and Yoga? J Exceptional Children. 2011; 11(1):45-56. [In Persian]
Dobson-Patterson R, O’Gorman JG, Chan RC, Shum DH. ADHD subtypes and neuropsychological performance in an adult sample. Res Dev Disab. 2016; 55:55-63. [DOI:10.1016/j.ridd.2016.03.013]
Fitzgerald M, Bellgrove M, Gill M. Handbook of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Hoboken: John Wiley & Sons; 2007.
Noukani M. Cognitive rehabilitation using computers to reduce attention deficit disorder (ADHD) [PhD. dissertation]. Tehran: University of Rehabilitation sciences and social welfare; 2010. [In Persian]
Hutton B, Tetzlaff J, Yazdi F, Thielman J, Kanji S, Fergusson D, et al. Comparative effectiveness of monotherapies and combination therapies for patients with hypertension: Protocol for a systematic review with network meta-analyses. Syst Rev. 2013; 2:44. [DOI:10.1186/2046-4053-2-44] [PMID] [PMCID]
Riby L, Smith M, Foster J. Nutrition and mental performance: A lifespan perspective. London: Macmillan International Higher Education; 2012. [DOI:10.1007/978-1-137-00689-9]
Barragán E, Breuer D, Döpfner M. Efficacy and safety of omega-3/6 fatty acids, methylphenidate, and a combined treatment in children with ADHD. J Atten Disord. 2017; 21(5):433-41.
Millichap JG, Yee MM. The diet factor in attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2012; 129(2):330-7. [DOI:10.1542/peds.2011-2199] [PMID]
Cortese S, Ferrin M, Brandeis D, Holtmann M, Aggensteiner P, Daley D, et al. Neurofeedback for attention-deficit/hyperactivity disorder: Meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016; 55(6):444-55. [DOI:10.1016/j.jaac.2016.03.007] [PMID]
Sadrolsadat S, Hoshyary Z, Zamani R, Sadrolsadat L. Determinatio of psychometrics index of SNAP-IV rating scale in parents execution. Arch Rehab. 2008; 8(3):59-65. [In Persian]
Hathaway WL, Barkley RA. Self regulation ADHD and child religiousness. J Psych Christ. 2003; 22(2):101-14. 
Mohamadesmaiel E, Alipour A. A preliminary study on the reliability, validity and cut off points of the disorders of Children Symptom Inventory-4 (CSI-4). J Excep Child. 2002; 2(3):239-54. [In Persian] 
Rajabi G. Normalizing The raven coloure progressive matrices test on students of city Ahvaz. Contemp Psychol. 2008; 3(1):23-32. [In Persian]
Jaeggi SM, Studer-Luethi B, Buschkuehl M, Su YF, Jonides J, Perrig WJ. The relationship between N-back performance and matrix reasoning- implications for training and transfer. Intelligence. 2010; 38(6):625-35. [DOI:10.1016/j.intell.2010.09.001]
Kane MJ, Conway AR, Miura TK, Colflesh GJ. Working Memory, attention control, and the N-back task: A question of construct validity. J Exp Psychol: Learn Mem Cog. 2007; 33(3):615-22. [DOI:10.1037/0278-7393.33.3.615] [PMID]
Cortese S, Ferrin M, Brandeis D, Buitelaar J, Daley D, Dittmann RW, et al. Cognitive training for attention-deficit/hyperactivity disorder: Meta-analysis of clinical and neuropsychological outcomes from randomized controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54(3):164-74. [DOI:10.1016/j.jaac.2014.12.010] [PMID] [PMCID]
Saha P, Chakraborty P, Mukhopadhyay P, Bandhopadhyay D, Ghosh S. Computer based attention training for treating a child with attention deficit/hyperactivitydisorder: An adjunct to pharmacotherapy- A case report. J Pharm Res. 2015; 9(11):612-7.
Javadi TH, Borjali M, Borjali A. Effectiveness of Barkley’s behavioral parent training in reducing symptoms of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Qazvin Univ Med Sci. 2014; 17(6):47-52. [In Persian]
Sohrabi f. Effectiveness of Computer-Asisted Cognitive Remediation (CACR) and psycho simulant drugs on clinical symptoms of children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Contemp Psychol. 2012; 7(2):51-60. [In Persian]
Rostaman H, Talepasand s, Nazifi M, The effect of executive function training on executive performance and behavioral symptoms of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Clin Psych. 2013; 5(1):93-106. [In Persian]
Steiner NJ, Sheldrick RC, Gotthelf D, Perrin EC. Computer-based attention training in the schools for children with attention deficit/hyperactivity disorder: a preliminary trial. Clin Pediatr. 2011; 50(7):615-22.[DOI:10.1177/0009922810397887] [PMID]
Abdi A, Arabani DA, Hatami J, Parand A. The effect of cognitive computer games on Working Memory, attention and cognitive flexibility in students with attention deficit/hyperactivity disorder. J Excep child. 2014; 14(1):19-33. [In Persian]
Najarzadegan M, Nejati V, Amiri N. Effect of cognitive rehabilitation of Working Memory in reducing behavioral symptoms (attention deficit and impulsivity) of children with attention deficit and hyperactivity disorder. Neuropsychol. 2015; 1(1):52-65. [In Persian]
Nyaradi A, Li J, Hickling S, Foster J, Oddy WH. The role of nutrition in children's neurocognitive development, from pregnancy through childhood. Front Human Neurosci. 2013; 7(97):1-16. [DOI:10.3389/fnhum.2013.00097]
Hariri M, Djazayery A, Djalali M, Saedisomeolia A, Rahimi A, Abdolahian E. Effect of n-3 supplementation on hyperactivity, oxidative stress and inflammatory mediators in children with attention-deficit-hyperactivity disorder. Malays J Nutr. 2012; 18(3):329-35. [PMID]
Milajerdi AR, Mousavi SM, Hassanzadeh Keshteli A, Esmaillzadeh A, Roohafza HR, Afshar H, et al. The relation between breakfast consumption and psychological symptoms among adults. J Qazvin Univ Med Sci. 2017; 21(3):66-75. [In Persian]
World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013; 310(20):2191-4. [DOI:10.1001/jama.2013.281053] [PMID]
Farhud D, Shalileh M. Relation between omega 3 fatty acid, iron, zinc and treatment of ADHD. Zahedan J Res Med Sci. 2014; 16(8):1-5.
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: روان شناسی

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2019 All Rights Reserved | The Journal of Qazvin University of Medical Sciences

Designed & Developed by : Yektaweb