دوره 22، شماره 6 - ( بهمن و اسفند 1397 )                   جلد 22 شماره 6 صفحات 150-163 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Namjoo S, Seirafi M R, Assarzadegan F, Borjali A. Efficacy of Mindfulness-Based Cognitive Therapy on Headache Considering the Moderating Role of Alexithymia: A Randomized Controlled Trial. J Qazvin Univ Med Sci. 2019; 22 (6) :150-163
URL: http://journal.qums.ac.ir/article-1-2708-fa.html
نامجو سارا، صیرفی محمدرضا، عصارزادگان فرهاد، برجعلی احمد. اثر شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر سردرد اولیه: یک کارآزمایی بالینی تصادفی با بررسی تعدیل‌گری الکسیتایمیا. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین. 1397; 22 (6) :150-163

URL: http://journal.qums.ac.ir/article-1-2708-fa.html


1- گروه روانشناسی سلامت، دانشکده روانشناسی، واحد کرج، دانشگاه آزاد اسلامی، کرج، ایران.
2- گروه روانشناسی سلامت، دانشکده روانشناسی، واحد کرج، دانشگاه آزاد اسلامی، کرج، ایران. ، seirafihealth@gmail.com
3- گروه بیماری‌های مغز و اعصاب، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران.
4- گروه روانشناسی بالینی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه علامه طباطبایی، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 5913 kb]   (256 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (530 مشاهده)
متن کامل:   (160 مشاهده)
مقدمه
سردرد یکی از رایج‌ترین شکایت‌های بررسی‌شده در د‌رمانگاه‌های عصب‌شناختی است که به هزینه‌های سنگین سالانه استفاده از مراقبت‌های بهداشتی منجر می‌شود [1]. طبق تعریف، سردرد‌های اولیه به سردردهایی گفته می‌شود که بدون هیچ علت اولیه‌ای اتفاق می‌افتند و بر اثر عارضه‌ای دیگری به وجود نیامده‌اند. طبیعت مبهم این سردردها آن‌ها را بین گنگ‌ترین و در صورت مزمن‌شدن از ناتوان‌کننده‌ترین مشکلات بهداشتی قرار می‌دهد [2].
با استفاده از تکنولوژی‌های کاربردی مانند ام‌آر‌آی مشاهده شده است که در مغز مسیرهای حساس و مهم مرتبط با ادراک درد از کنار مسیرهای مرتبط با فعالیت‌های شناختی و هیجانی (مانند تالاموس، قشر سینگولیت قدامی و سیستم لیمبیک) می‌گذرد و در متن مطالعات عصب‌شناختی نقش کلیدی فعالیت‌های شناختی در افزایش یا کاهش حس درد بارز است [3]. چنین پژوهش‌هایی بر این فرض تکیه دارند که فرایند‌های روان‌شناختی واقعاً می‌توانند مسیر محرک‌های دردناک در مغز را شکل بدهند و درنتیجه شواهد قانع‌کننده‌ای برای ظرفیت زیاد اثربخشی مداخلات روان‌شناختی در درمان دردهای مزمن ارائه کرده‌اند. از سویی مطالعات روان‌شناختی درباره درد مزمن بر این نکته تأکید کرده‌اند که شناخت‌های ناکارآمد در ماندگارماندن هیجانات منفی نقش مهمی ایفا می‌کنند و آغازگر واکنش‌های رفتاری ناسازگارانه و نتایج دائمی مرتبط با درد هستند [4]. 
در بررسی متاآنالیز مطالعات انجام‌شده در 15 سال گذشته شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی به عنوان یکی از درمان‌های مؤثر بر کاهش درد مزمن و شناخت‌های منفی همراه آن، شناخته شده است [5]؛ با این حال، مداخلات مبتنی بر ذهن‌آگاهی به‌کاربرده‌شده در این سال‌ها، به طور اختصاصی برای کنترل درد طراحی نشده و در ایران [7 ،6] و دیگر کشورها [8] پژوهشگران برنامه‌های ذهن‌آگاهی معطوف به کاهش اضطراب و افسردگی را در جمعیت بیماران درد مزمن به کار بسته‌اند و کاهش افسردگی و اضطراب در این بیماران را به کاهش درد تعمیم داده‌اند. به‌تازگی و به منظور ایجاد دستورالعمل درمانی اختصاصی برای درد مزمن تعدادی از دانشمندان این حیطه با استفاده از یک رویکرد جدید به واسنجی چگونگی تأثیر فرایند تفکر بر ادراک و درمان درد پرداختند و با هدف‌گیری ابعاد مختلف درد در متن مدلی جامع، شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی را به طور اختصاصی برای کاهش درد مزمن طراحی کردند [9]. کاربست دستورالعمل درمانی اخیر در مطالعات مقدماتی و سپس کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده، حاکی از اثربخشی درمان مزبور در جمعیت بالینی مبتلا به درد مزمن است [11 ،10]. 
در این مسیر، ابهام‌گشایی از میزان واقعی اثربخشی مداخلات روان‌شناختی از دیرباز پژوهشگران را به خود مشغول داشته است. در حالی که در گستره درد مزمن، تفاوت‌های فردی در پروفایل‌های بالینی معطوف به صفات روان‌شناختی بیماران همواره به عنوان یکی از منابع بالقوه واریانس پاسخ‌دهی به درمان مطرح شده است و با اینکه خصوصیات شخصیتی و صفات روان‌شناختی بیماران سهم عمده‌ای در ظهور منافع درمانی در بیماران مبتلا به درد مزمن دارد [13 ،12]، در عمل توجه کمی به تعامل بین ویژگی‌های فردی بیماران و درمان‌های روان‌شناختی مبذول شده است و پژوهش‌ها از بررسی تعدیل‌کننده‌های مؤثر بر نتایج درمانی، غافل بوده‌اند. 
در این بین یکی از صفات روان‌شناختی مؤثر بر درد مزمن، الکسیتایمیاست که به عنوان یک صفت شخصیتی ثابت در نظر گرفته می‌شود و در پردازش شناختی هیجانات یک نقص عمده به حساب می‌آید [14]. این ویژگی به عنوان ناتوانی در شناسایی و برچسب‌زدن به هیجانات، با شدت زیاد درد مزمن در بیماران مرتبط است و سطوح بالای آن به عنوان یکی از عوامل پیش‌بینی‌کننده شدت سردرد به شمار می‌آید [16 ،15].
با این فرض که در ذهن‌آگاهی (به واسطه ارتباط برقرارکردن با حس‌های بدنی و ناراحتی‌های عاطفی) پردازش شناختی هیجانات صورت می‌پذیرد [17]. می‌توان الکسیتایمیا را به عنوان یکی از پیش‌بینی‌کننده‌های تأثیر مداخلات ذهن‌آگاهی بر سردرد در نظر گرفت. برخی کارآزمایی‌های بالینی مبین نقش تعدیل‌کننده سطوح مختلف الکسیتایمیا بر نتایج درمانی هستند [18]، با این حال نقش تعدیل‌کنندگی این ویژگی در درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی هنوز مبهم است. 
در آخر، با وجود پژوهشی‌های مقدماتی حاکی از اثربخش‌بودن شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی در کنترل درد مزمن، اقدام‌های پژوهشی در این زمینه در ابتدای راه خود برای گسترش قرار دارند و همین تعداد پژوهش نسبت به بررسی روند تغییرات حاصل از شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی و واسنجی اثر تعدیل‌کنندگی ناگویی هیجانی بی‌توجه بوده‌اند و این امر به صورت مانعی برای شناسایی نتایج خالص درمان عمل کرده است و تبیین علّی‌معلولی آن‌ها عاری از خطای اساسی نیست. از این ‌رو پس از تکامل پایه‌های نظری شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی برای درد مزمن، برخی پژوهشگران توصیه کرده‌اند که ادبیات پژوهشی در این زمینه هنوز ناقص است [19]. 
همچنین به نظر می‌رسد بازتاب‌دادن نتایج خالص اثربخشی مستلزم بررسی اثر درمان در برخورد با ویژگی‌های عمیق روان‌شناختی در افراد است که در کارآزمایی‌های بالینی کمتر به آن توجه شده است [20]. بنابراین پژوهش حاضر به عنوان طرحی آزمایشی برای گسترش مداخلات روان‌شناختی و با هدف پاسخگویی به کسری از ابهامات موجود طراحی شده است و با هدف بررسی اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر شدت درد و شناخت‌های ناکاآمد همراه آن و واکاوی نقش تعدیل‌گری الکسیتایمیا بر این اثربخشی انجام شد.
مواد و روش‌ها
داده‌های مطالعه تجربی حاضر، برگرفته از یک کارآزمایی بالینی تصادفی یک سر کور است که به منظور مقایسه شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی با گروه کنترل پلاسیبوی توجه در یک نمونه نهایی متشکل از 85 بیمار مبتلا به سردرد اولیه و مراجعه‌کننده به بخش اعصاب بیمارستان امام حسین انجام شد. جامعه تجربی پژوهش حاضر شامل بزرگسالان (زن و مرد) مبتلا به سردرد اولیه بود که از طریق ارجاع پزشک یا خودتشخیصی به مرکز درمانی مزبور مراجعه کرده‌ بودند و از تاریخ ابتلای آن‌ها به دردهای مکرر سر حد‌اقل سه ماه می‌گذشت و در بخش بایگانی درمانگاه‌ پرونده داشتند. 
معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: سن بیشتر از 19 سال؛ داشتن تجربه سردرد بیش از 3 روز در ماه (به مدت حد‌اقل3 ماه) ناشی از یک نوع سردرد اولیه (مانند میگرن، سردرد تنشی، سردرد خوشه‌ای و غیره) که با معیارهای انجمن بین‌المللی سردرد نسخه سوم تعیین شده است [21]؛ سردرد منشأ و مبدأ اصلی درد باشد و هیچ عامل ثانویه‌ای، علت بروز سردرد نباشد (به منظور ردکردن تشخیص سردردهای ثانویه) و در صورت استفاده هرگونه داروی روان‌گردان یا داروهای سردرد سابقه شروع مصرف حداقل تا چهار هفته قبل از ارزیابی اولیه بوده باشد. معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: ابتلا به سردردهای ثانویه (سردردهای ناشی از علل دیگر)، داشتن سابقه تشنج یا نورالژیای صورت، زیرا این شرایط مانع از تشخیص دقیق سردرد می‌شود، داشتن اختلالات شناختی بارز، دریافت تشخیص اختلال شخصیت در محور دو روان‌پزشکی؛ استفاده بیمار از درمان‌های روان‌شناختی برای تسکین دیگر دردهای مزمن خویش، ابتلا به اسکیزوفرنیا، اختلال عاطفی دو‌قطبی که به حد کافی با داروها کنترل نشده است یا مصرف مواد مخدر. 
از میان 94 شرکت‌کننده واجدالشرایط و رضایتمند؛ چهار نفر از شرکت در پژوهش منصرف شدند، پنج نفر در روز ملاقات برای تکمیل پرسش‌نامه‌های مرحله اول ارزیابی حاضر نشدند و 85 نفر باقی‌مانده پس از تکمیل پرسش‌نامه‌های مربوط به نمرات سطح پایه با استفاده از وب‌سایت توالی‌سنج تصادفی به دو گروه آزمایش (43 نفر=شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی) و کنترل (42 نفر=گروه کنترل فعال) تقسیم شدند. در گروه آزمایش قبل از انجام مداخله 6 نفر و 9 نفر دیگر نیز در حین مداخله از طرح خارج شدند. بدین ترتیب درمجموع 28 نفر تا پایان هفته هشتم مداخله در طرح حضور داشتند. در گروه کنترل نیز 8 نفر از طرح خارج شدند و تا پایان هفته هشتم 34 نفر در این گروه باقی ماندند. شرکت‌کنندگان در چهار مرحله از شروع درمان تا پایان هفته هشتم برای سنجش تغییرات مربوط به طول دوره درمان ارزیابی شدند. 
به طور کلی پژوهش حاضر با کتابچه‌ راهنمای شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی برای درد مزمن منطبق بود [9]. درمان در گروه‌های 13 تا 17‌نفره در جلسات هفتگی و در 8 هفته اجرا شد. تمام جلسات با یک درمانگر آموزش‌دیده با 8 سال سابقه درمانگری در زمینه شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی انجام شد. گروه کنترل در هشت جلسه گروهی گفت‌و‌گوی همدلانه و توجه درمانگر را داشتند و در چهار مرحله پرسش‌نامه‌ها را تکمیل کردند. 
اطلاعات جامعه‌شناختی همه بیماران جمع‌آوری شد و از آنجا که درد متغیری ناپایدار است، به منظور به‌دست‌آوردن یک سطح پایه پایدار در یک هفته به صورت روزانه و آنلاین شرکت‌کنندگان درباره اطلاعات بالینی مربوط به سردرد با استفاده از روزنگار سردرد رینز و پوستا [22] ارزیابی شدند و درنهایت میانگین این یک هفته ارزیابی به عنوان نمرات پایه درد در این بیماران در نظر گرفته شد.
در این پژوهش، نوع سردرد اولیه با استناد به تشخیص پزشک متخصص و با استفاده از سومین ویراست راهنمای طبقه‌بندی بین‌المللی اختلال سردرد (نسخه بتا) مشخص شد و نخستین دوره آغاز سردرد در مصاحبه تشخیصی مزبور تعیین شد [21]. متغیرهای پیامد اصلی به منظور آنالیز روند تغییرات در چهار مرحله ارزیابی شدند. 
متغیر شدت درد با استفاده از مقیاس 11‌درجه‌ای درد ارزیابی شد که کمترین تأثیرپذیری از حالت خُلقی را دارد [23]. محققان درد و درمانگران استفاده از این مقیاس را با توجه به نقاط قوتش (سهولت استفاده،‌ تفسیر و نمره‌دهی و تعداد کافی سطوحی که اندازه‌گیری کوچک‌ترین تغییرات درد را میسر می‌کند) بیش از دیگر ابزارهای دیگر پیشنهاد می‌کنند [24]. مطالعات مختلف ویژگی‌های روان‌سنجی (اعتبار، روایی و حساسیت در برابر تأثیرات درمانی) این ابزار را تأیید کرده است [25]. نمره 1 تا 4 در این مقیاس نشان‌دهنده درد خفیف، ‌نمره 5 تا 6 نشان‌دهنده درد متوسط و نمره 7 تا 10 نشان‌دهنده درد شدید است و نقطه‌برش عدد 5 به عنوان حدفاصل بین متوسط و خفیف نمره مطرح است [26].
در این مطالعه از پرسش‌نامه خودکارآمدی درد استفاده شد که بر اساس نظریه بندورا خودکارآمدی مرتبط با درد را می‌سنجد. نیکولاس به منظور ارزیابی باور بیمار از توانایی‌اش در انجام فعالیت‌های گوناگون با وجود درد آن را ساخت [27]. گویه‌ها در یک دامنه هفت‌درجه‌ای لیکرت از صفر (اصلاً مطمئن نیستم) تا 6 (کاملاً مطمئن هستم) قرار دارد [28]. در سنجش اعتبار و پایایی نسخه فارسی خودکارآمدی درد، آلفای کرونباخ برابر با 0/92 و پایایی پرسش‌نامه از طریق همبستگی میان‌طبقه‌ای 0/83 به دست آمد [29]. ضریب آلفای کرونباخ در پژوهش حاضر 0/889 به دست آمده است.
از مقیاس فاجعه‌سازی درد برای شناخت‌های فاجعه‌آمیز و ناکارآمد همراه با درد استفاده شد. این مقیاس با 13 عبارت گسترده، افکار و باورهای فاجعه‌آفرین بیماران را هنگام مواجهه با درد ارزیابی می‌کند و متشکل از دو زیرمقیاس نشخوار ذهنی و بزرگنمایی درد است [30].
هریک از عبارات این پرسش‌نامه بر اساس یک مقیاس پنج‌گزینه‌ای ارزیابی می‌شود. به این صورت که به گزینه هرگز نمره صفر و به پاسخ همیشه نمره 4 تعلق می‌گیرد. اعتبار سازه این پرسش‌نامه در پژوهش‌های مختلف به اثبات رسیده است [32 ،31]. روش‌های تحلیل عامل اکتشافی و تأییدی نشان داده است که این پرسش‌نامه در غالب دو خرده‌مقیاس بزرگ‌نمایی درد و نشخوار ذهنی درد قابل مفهوم‌سازی است. ضریب همسانی درونی این پرسش‌نامه 0/89 است و پایایی به روش بازآزمایی (0/71=r) نشان می‌دهد دو خرده‌مقیاس پایایی خوبی دارند [32]. 
همچنین در پژوهش حاضر از مقیاس الکسیتایمیای تورنتو استفاده شد. این مقیاس آزمونی 20‌سؤالی است که بگبی، پارکرو تیلور در سال 1994 تهیه کرده است [33]. پاسخ‌ها بر اساس مقیاس پنج‌درجه‌ای لیکرت از کاملاً مخالف (1) تا کاملاً موافق (5) نمره‌گذاری می‌شوند و الکسیتایمیک‌بودن را در سه زیرمقیاس دشواری در تشخیص احساس‌ها (7 ماده) دشواری در توصیف احساس‌ها (5 ماده) و تفکر برون‌مدار (8 ماده) ارزیابی می‌کند. در این مقیاس نمره بیشتر نشان‌دهنده شدت بیشتر ناگویی خُلقی است. در ایران آلفای کرونباخ این مقیاس، برای دشواری در تشخیص احساس‌ها 74 درصد، برای دشواری در توصیف احساس‌ها 61 درصد و برای تفکر برون‌مدار را 50 درصد به دست آورده‌اند [34].
اعتبار کل مقیاس در نمونه ایرانی با استفاده از روش دو‌نیمه‌کردن و بازآزمایی 74 درصد و 72 درصد گزارش شد [35]. از لحاظ تجربی نقطه برش 61 برای شناسایی و تمییزدادن سطوح زیاد و کم الکسیتایمیا به کار می‌رود و این نقطه برش افراد را به الکسیتایمیک و غیرالکسیتایمیک تقسیم می‌کند [36]. در بسیاری از مطالعات نمره 61 به عنوان نمره برش یا حد آستانه برای الکسیتایمیک‌بودن یا نبودن افراد اعلام شده‌است [38 ،37]. در پژوهش حاضر از نمره کلی الکسیتایمیا به عنوان صفت پایدار شخصیتی استفاده شده است. 
در این مطالعه نتایج درمان در چهار نقطه زمانی در دو گروه آزمایش و کنترل با هم مقایسه شدند. این روند نتایج کوتاه‌مدت درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی و گروه کنترل را با هم مقایسه کرد. از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 21 برای تحلیل داده‌ها استفاده شد. برای تعیین عادی‌بودن داده‌ها از آزمون کولموگروف ‌اسمیرنوف استفاده شد. تفاوت در نمرات پایه بین گروه‌ها با آزمون تی مستقل یا کای دو اندازه‌گیری شد. 
برای ارزیابی اثربخشی در نمرات شدت درد، خودکارآمدی و فاجعه‌آفرینی درد و مقایسه آن با گروه کنترل از روش آماری مدل‌های آمیخته خطی استفاده شد. ابتدا اثر تعاملی زمان (چهار مرحله)×گروه (آزمایش و کنترل) به منظور بررسی اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی به دست آمد و سپس اثر تعاملی متغیر تعدیلگر (الکسیتایمیا)×زمان (چهار مرحله)×گروه (آزمایش و کنترل) بررسی شد. برای بررسی اثر تعدیلگری، شرکت‌کنندگان بر اساس نمرات سطح پایه مقیاس الکسیتایمیای تورنتو در دو دسته الکسیتایمیک و غیرالکسیتایمیک قرار گرفتند. از آزمون تعقیبی بنفرونی با خطای 0/01 درصد، برای پیگیری اختلاف بین گروه‌ها استفاده شد.
در این پژوهش برای برخورد با گمشدگی داده‌ها در سطح مقیاس‌، داده‌ها جای‌گماری شدند؛ یعنی در صورتی که افراد بیشتر از 50 درصد موارد را تکمیل کرده بودند؛ مقادیر گمشده با میانگین پاسخ آزمودنی‌ها جایگزین شد. این روش برای مقیاس و خرده‌مقیاس‌هایی که همسانی درونی بیشتر از 0/70 دارند مناسب است. همچنین دی کوهن برای سنجش اندازه اثر به دست آمد.
یافته‌ها
از نظر آماری در هیچ‌یک از متغیرهای جمعیت‌شناختی اجتماعی،‌ ویژگی‌های بالینی و دیگر متغیرهای پژوهش تفاوت معناداری در نمرات سطح پایه دیده نشد. در گروه آزمایش نرخ ریزش (34 درصد) نسبت به گروه کنترل (19 درصد) بیشتر بود (جدول شماره 1). 

 
درباره متغیر شدت درد، اثر زمان×گروه معنادار بود (جدول شماره 2، 0/001>P). درباره شناخت‌های مرتبط با درد،کاهش فاجعه‌آفرینیِ درد و افزایش باورهای خودکارآمدی درد معنادار بود (جدول شماره 2، 0/001>P). اثر تعاملی گروه آزمایش×زمان در کل متغیرها از نظر آماری معنادار بود (جدول شماره 2). روند تغییرات شدت درد در شکل شماره 1 و روند تغییرات درد بر اساس متغیر تعدیل‌کننده (الکسیتایمیا) در شکل شماره 2 آمده است. 

همان‌گونه که در جدول شماره 2 مشاهده می‌شود، میانگین شدت درد و شناخت‌های فاجعه‌ساز در همه مراحل در گروه آزمایش کمتر از گروه کنترل است و میانگین باورهای خودکارآمدی در گروه آزمایش بیشتر از گروه کنترل است. همچنین با توجه به طرح مدل‌های آمیخته خطی، معناداری آماری متغیر گروه درباره شدت درد (0/04=‌P)، باورهای خودکارآمدی (0/001>P) و فاجعه‌آفرینی درد (0/058=‌P) نشان‌دهنده آن است که متوسط میزان درد و باورهای خودکارآمدی و فاجعه‌آفرینی درد در دو گروه با هم متفاوت است.
معناداری متغیر زمان نشان‌دهنده آن است که متوسط میزان تغییرات درد، باورهای فاجعه‌آفرینی و خودکارآمدی درد در مراحل مختلف درمان به صورت تصادفی رخ نداده ‌است (0/001>P). همچنین معناداری آماری زمان×گروه نشان می‌دهد متوسط میزان درد، باورهای فاجعه‌آفرینی و خودکارآمدی درد در این دو گروه در زمان‌های مختلف متفاوت از یکدیگر است (001/0‌<‌P). نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی نشان داد این تفاوت در همه مراحل آزمایش معنادار است (001/0‌<‌P).
در متغیر شدت درد اندازه اثر دی کوهن در حالت کلی برابر با F=14/99 , d=0/98 و در مراحل مختلف  d2=0/68 , d3=0/56 , d4=0/66 که روند پایایی دارد. به منظور نشان‌دادن روند تغییرات درد با وضوح عینی بیشتر، مراحل کاهش شدت درد در سطح زمان×گروه در قالب تصویر بررسی شد. روند تغییرات در نمرات خام شدت درد در شکل شماره 1 حاکی از کاهش تقریباً مستمر درد در اجرای مداخله است. در همه ‌مراحل تغییرات درد معناداری آماری دارد و نتایج حاکی از اندازه اثر متوسط است.



 
سپس، به منظور ارزیابی روند تغییرات شدت درد در هر مرحله، با درنظرگرفتن نقش تعدیلگری الکسیتایمیا، مراحل کاهش شدت درد در سطح «زمان×تعدیل‌کننده×گروه» با حذف اثر پیش‌آزمون بررسی شد. همچنین نتایج در قالب شکل شماره 2 ارائه شده است. نتایج حاصل از روش مدل‌های آمیخته‌ خطی حاکی از معناداربودن اثر تعدیل‌کنندگی الکسیتایمیا در تعامل با گروه و در همه مراحل زمانی بود. از آنجایی که نتایج دربردارنده چند مقایسه است، از آزمون تعقیبی بنفرونی برای مقایسه نتایج استفاده شد و نشان داد در گروه کنترل هیچ تفاوت معناداری در اثر تعاملی بین تعدیل‌کننده×گروه×زمان یافت نشد، ولی در گروه آزمایش این تعامل در بین افراد الکسیتایمیک و غیر الکسیتایمیک در همه مراحل معنادار شد (P<0/001) (جدول شماره 3). 

معناداری اثر الکسیتایمیا×گروه نشان‌دهنده آن است که متوسط میزان درد در مراحل مختلف پژوهش، با توجه به طبقه الکسیتایمیا در دو گروه با هم متفاوت است و اندازه‌ اثر تعاملی الکسیتایمیا و گروه بر اساس دی کوهن به ترتیب مراحل ارزیابی، 0/88، 0/75 و 0/72 به دست آمده است (جدول شماره 3) که حاکی از نتایج پایا و وجود اندازه اثر قوی است. به سبب اینکه اثر الکسیتایمیا×گروه معنادار شد، در ادامه نتایج بین‌گروهی کاهش درد با د‌ر نظر داشتن اثر تعاملی الکسیتایمیا×گروه×زمان شکل شماره 2 ترسیم شده است. 
مطابق با جدول شماره 3، فقط در گروه آزمایش تعامل الکسیتایمیا×زمان معنادار شده است (P<0/001) و همان‌طور که در شکل شماره 1 نیز مشاهده می‌شود این تفاوت معنادار به این صورت است که در افراد الکسیتایمیک گروه آزمایش، روند تغییرات از مرحله دوم ارزیابی (هفته سوم مداخله) با یک کاهش شدید به نقطه برش درد متوسط (نقطه عددی 5) رسیده است و تا آخرین مرحله ارزیابی تغییرات درد کاهش تقریباً یکنواختی دارد، اما افراد غیر‌الکسیتایمیک در گروه آزمایش با یک شیب کاهشی ملایم در مرحله چهارم به نقطه عددی 5 یا درد متوسط رسیده‌اند. یعنی اینکه شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی در افراد سالم و غیر‌الکسیتایمیک روند بهبود تدریجی و آهنگی پویا دارد و با اینکه این افراد نسبت به گروه کنترل نتایج معنادار آماری به دست آورده‌اند، ولی نسبت به افراد الکسیتایمیک بعد از دریافت جلسات شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی، منافع درمانی محدودتری حاصل کرده‌اند. 
بحث و نتیجه گیری
در پژوهش تجربی حاضر اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی در درمان سردرد ارزیابی شد. همچنین در این پژوهش نقش الکسیتایمیا به عنوان تعدیل‌کننده اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر شدت درد بررسی شد. از نظر بالینی این تحقیق می‌تواند دربردارنده مفاهیم مهمی درباره درمان‌های زیستی، روانی و اجتماعی مؤثر بر سردرد مزمن برای آن دسته از بیمارانی باشد که غالباً از لحاظ شناختی قادر به بازشناسی و ابراز هیجانات خود نیستند.
در زمینه چگونگی تغییر شدت درد در طول زمان، تحقیق حاضر نشان داد میانگین نمرات شدت درد در بیماران گروه آزمایش تغییرات کاهشی یکنواختی داشته است و تفاوت معنادار بین نمرات شدت درد در چهار مرحله ارزیابی، گویای اثربخشی مداخله بود. همچنین میانگین نمرات خودکارآمدی در چهار مرحله تغییرات افزایشی و نمرات فاجعه‌سازی درد تغییرات کاهشی نشان داد. نتایج آنالیز طولی با مطالعات مقدماتی در این زمینه همسو بود [11 ،10] و نشان داد کاربرد درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی به کاهش معنادار درد و شناخت‌های منفی در بیماران مبتلا به سردرد منجر می‌شود و نتایج به‌دست‌آمده در زمان‌های مختلف ارزیابی بین دو گروه معنادار بود (P<0/001)


 
تغییرات معنادار متغیرهای شناختی باورهای خودکارآمدی (P<0/001) و فاجعه‌آفرینی درد (0/058=‌P) حاکی از بهبود شناختی در زمان‌های مختلف ارزیابی در گروه آزمایش بود. این نتایج با یافته‌های حاصل از پژوهش دی‌جانگ و همکاران در این زمینه [39] و همچنین با پژوهش دی و همکاران هم‌راستا بود [10].
با این حال هنگام تفسیر نتایج و با توجه به اندازه‌های اثر درج شده در جدول شماره 3، ویژگی الکسیتایمیا به عنوان یک متغیر تعدیل‌کننده ‌مؤثر در نتایج اثربخشی شناخت‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر شدت درد شناخته شد و با احراز نتایج تعقیبی، الکسیتایمیک‌بودن در گروه آزمایش با کاهش بیشتر شدت درد (P<0/001) و تسریع در کاهش درد مرتبط بود. این نتایج نیز همسو با نتایج حاصل از پژوهش جنسن و همکاران است [18].
در این پژوهش افراد الکسیتایمیک در مقایسه با افراد غیرالکسیتایمیک بعد از دریافت ‌درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی کاهش درد بیشتری را تجربه کردند. نتایج به‌دست‌آمده حاکی از این بود که درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی در افراد سالم و غیرالکسیتایمیک با روند بهبود تدریجی و آهنگی پویا همراه است، درحالی که در گروه افراد الکسیتایمیک این‌گونه نبود و در این گروه کاهش شدید و یک‌باره درد در نوبت دوم ارزیابی مشاهده شد. چنین کاهشی در نمرات درد، احتمالاً ناشی از آن بوده است که بر اثر تمرینات ذهن‌آگاهی از طریق ارتباط برقرار‌کردن با حس‌های بدنی و ناراحتی‌های هیجانی، پردازش شناختی هیجانات در بیماران الکسیتایمیک بهبود یافته است.
این یعنی احتمالاً از جلسه سوم، بر اثر تسلط‌یافتن بر الگوهای افکار اتوماتیک مرتبط با درد و آگاهی از حقیقت‌نداشتن افکار در این افراد، تسهیل در پردازش شناختی و سپس پردازش هیجانی مرتبط با درد حاصل شده و این تغییرات روی هم رفته زمینه ‌تسریع یک‌باره کاهش درد در افراد الکسیتایمیک را فراهم آورده است [9] و این روند در این افراد تا آخرین مرحله ارزیابی ادامه داشته است. نتایج تحقیق حاضر با نتایج مطالعه جنسن و همکاران و پراست و همکاران و دنهاگ و همکاران همخوان است [41 ،40 ،18]. 
چنین نتایجی در بیماران مبتلا به سردرد مزمن از این نظر با ارزش است که توجه درمانگران را به خصایص بالینی مؤثر بر نتایج درمان جلب می‌کند، تا از این طریق بتوانند بیمارانی را شناسایی کنند که در کاربرد درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی منافع درمانی بیشتری به دست می‌آورند. با اینکه پیش از این مطالعه‌ای که تعامل الکسیتایمیا با درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی در بیمارن مبتلا به سردرد را بررسی کرده باشد در دسترس نبود، اما برخی مطالعات به بررسی این ویژگی در دیگر روان‌درمانی‌ها پرداخته بودند که مقایسه نتایج آن‌ها با پژوهش حاضر می‌تواند وضعیت کاهش درد بیماران در مواجهه با این درمان را روشن‌تر کند [41 ،40 ،18].
پراست و همکاران در کارآزمایی بالینی خود به بررسی نقش الکسیتایمیا به عنوان تعدیل‌کننده اثرات درمان روان‌تحلیلگری کوتاه‌مدت پرداختند و گزارش دادند که به طور کلی در منافع درمانی بین دو گروه الکسیتایمیک و سالم تفاوت معنادار آماری وجود داشت و این اثر تعدیل‌کنندگی حتی پس از کنترل نمرات افسردگی همچنان باقی‌ماند [40]. با توجه به تأثیرات الکسیتایمیا بر روند درمان و با درنظر‌گرفتن نتایج دو مطالعه اخیر و نیز مطالعه حاضر ضرورت توجه بیشتر در بازشناسی این افراد احساس می‌شود، زیرا به نظر می‌رسد سازوکارهای تغییر برای چنین بیمارانی منافع درمانی بیشتری به همراه دارد.
مطالعه حاضر نقاط قوتی همچون نمونه نسبتاً بزرگ، داشتن طرح تصادفی و پیگیری روند تغییر نمرات در پروتکل درمان و مقایسه نتایج با یک گروه کنترل فعال داشت و نتایج کنونی، برتری احتمالی درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی در مقایسه با اثر توجه و همدلی درمانگر (در گروه کنترل یا کنترل فعال) را نشان داد. همچنین، بررسی سازوکارهای شناختی در طی فرایند مداخله مبین چگونگی اثربخشی با ملحوظ‌داشتن تغییرات شناختی است. 
از نقاط ضعف پژوهش حاضر می‌توان ریزش نامتعادل بین افراد گروه آزمایش و کنترل را برشمرد. به همین ترتیب، از نظر آماری تحلیل به قصد درمان در کارآزمایی‌های بالینی مناسب‌تر است که در این پژوهش انجام آن به مراحل بعدی موکول شد. پژوهش حاضر به سبب مشکلات زمانی فاقد نتایج پیگیری پس از درمان است. همچنین درنظرگرفتن نمرات پایه الکسیتایمیا به عنوان یک صفت شخصیتی پایدار یا یک حالت ناپایدار به عنوان یک چالش مطرح شده است. از دیگر محدودیت‌های مطالعه حاضر وجود یک ارزیاب برای کل مراحل در هر دو گروه و کاربرد تنها یک درمانگر در گروه آزمایش است. 
در یک نتیجه‌گیری کلی،‌ از لحاظ آماری و بالینی اثرات کاهشی درد و شناخت‌های منفی بر اثر کاربرد درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی یافته شد و اندازه اثر حاکی از اثرات نسبتاً پایای درمان در طول زمان بود. همچنین نتایج نشان دادند که اثر درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی بر شدت درد به وسیله الکسیتایمیا تعدیل شده و در افراد الکسیتایمیک بعد از شروع مداخله به‌سرعت، منافع درمانی بیشتری حاصل شد. بدین ترتیب مطالعه‌ حاضر می‌تواند در شناسایی آن دسته از بیماران مبتلا به سردرد که منافع درمانی بیشتری از درمان مبتنی بر ذهن‌آگاهی به دست می‌آورند ارزشمند باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج با کد اخلاق IR.IAU.K.REC.1397.026 و مرکز کارآزمایی بالینی ایران با کد IRCT20141012019511N4 این مطالعه را ثبت و تأیید کرده‌اند.
حامی مالی
دانشگاه آزاد اسلامی، واحد کرج از این پژوهش حمایت مالی کرده است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: سارا نامجو، محمدرضا صیرفی؛ تحقیق و بررسی: سارا نامجو؛ تهیه مقاله: سارا نامجو، محمدرضا صیرفی، احمد برجعلی،‌ فرهاد عصارزادگان؛ گردآوری داده‌ها: محمدرضا صیرفی، احمد برجعلی، فرهاد عصارزادگان؛ ساختار اصلی مقاله: سارا نامجو؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: احمد برجعلی، محمدرضا صیرفی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
سپاسگزاری
بدین‌وسیله از همکاری و مساعدت معاونت محترم پژوهشی و همچنین از مسئولان و اعضای محترم بیمارستان امام حسین و همکاران اجرایی، قدردانی می‌شود.

References
Cuadrado ML, López-Ruiz P, Guerrero ÁL. Nummular headache: An update and future prospects. Expert Rev Neurother. 2018; 18(1):9-19. [DOI:10.1080/14737175.2018.1401925] [PMID]
Schytz HW, Schoonman GG. Human models of primary headaches. In: Ashina M, Geppetti P, editors. Pathophysiology of Headaches. Berlin: Springer; 2015.
Melzack R. Evolution of the neuromatrix theory of pain. Pain Pract. 2005; 5(2):85-94. [DOI:10.1111/j.1533-2500.2005.05203.x] [PMID]
Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain: A step-by-step guide. New York: Guilford; 2017.
Hilton L, Hempel S, Ewing BA, Apaydin E, Xenakis L, Newberry S, et al. Mindfulness meditation for chronic pain: Systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med. 2016; 51(2):199-213. [DOI:10.1007/s12160-016-9844-2] [PMID] [PMCID]
Masumian S, Shairi MR, Hashemi M. The effect of mindfulness-based stress reduction on quality of life of the patients with chronic low back pain. Anesth Pain. 2013; 4(1):25-37. [In Persian]
Zare H, Shahriari H, Zare M. Effect of mindfulness-based stress reduction on students’ migraine intensity. J Zabol Univ Med Sci. 2014; 6(3):30-9. [In Persian]
Wells RE, Burch R, Paulsen RH, Wayne PM, Houle TT, Loder E. Meditation for migraines: A pilot randomized controlled trial. J Head and Face Pain. 2014; 54(9):1484-95. [DOI:10.1111/head.12420] [PMID]
Day MA. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for chronic pain: A clinical manual and guide. Hoboken: John Wiley & Sons; 2017. [DOI:10.1002/9781119257875]
Day MA, Thorn BE, Ward LC, Rubin N, Hickman SD, Scogin F, et al. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for the treatment of headache pain: A pilot study. Clin J Pain. 2014; 30(2):152-61. [PMID]
Day MA, Thorn BE, Rubin NJ. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for the treatment of headache pain: A mixed-methods analysis comparing treatment responders and treatment non-responders. Complement Ther Med. 2014; 22(2):278-85. [DOI:10.1016/j.ctim.2013.12.018] [PMID]
Bagby RM, Quilty LC, Segal ZV, McBride CC, Kennedy SH, Costa Jr PT. Personality and differential treatment response in major depression: A randomized controlled trial comparing cognitive-behavioural therapy and pharmacotherapy. Canad J Psychiatry. 2008; 53(6):361-70. [DOI:10.1177/070674370805300605] [PMID] [PMCID]
Turner JA, Holtzman S, Mancl L. Mediators, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain. 2007; 127(3):276-86. [DOI:10.1016/j.pain.2006.09.005] [PMID]
Hosoi M, Molton IR, Jensen MP, Ehde DM, Amtmann S, O’Brien S, et al. Relationships among Alexithymia and pain intensity, pain interference, and vitality in persons with neuromuscular disease: Considering the effect of negative affectivity. Pain. 2010; 149(2):273-7. [DOI:10.1016/j.pain.2010.02.012] [PMID] [PMCID]
Galli F, Caputi M, Sances G, Vegni E, Bottiroli S, Nappi G, et al. Alexithymia in chronic and episodic migraine: A comparative study. J Mental Health. 2017; 26(3):192-6. [DOI:10.3109/09638237.2015.1124404] [PMID]
Lumley MA, Neely LC, Burger AJ. The assessment of Alexithymia in medical settings: Implications for understanding and treating health problems. J Pers Assess. 2007; 89(3):230-46. [DOI:10.1080/00223890701629698] [PMID] [PMCID]
Kabat-Zinn J. Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Sci Pract. 2003; 10(2):144-56. [DOI:10.1093/clipsy.bpg016]
Jensen-Johansen MB, Christensen S, Valdimarsdottir H, Zakowski S, Jensen AB, Bovbjerg D, et al. Effects of an expressive writing intervention on cancer‐related distress in Danish breast cancer survivors-Results from a nationwide randomized clinical trial. Psycho-Oncol. 2013; 22(7):1492-500. [DOI:10.1002/pon.3193] [PMID]
Day MA, Thorn BE. The mediating role of pain acceptance during Mindfulness-Based Cognitive Therapy for headache. Complement Ther Med. 2016; 25:51-4. [DOI:10.1016/j.ctim.2016.01.002] [PMID]
Kraemer HC, Wilson GT, Fairburn CG, Agras WS. Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials. Arch Gen Psychiatry. 2002; 59(10):877-83. [DOI:10.1001/archpsyc.59.10.877] [PMID]
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, (beta version). Cephalalgia. 2013; 33(9):629-808. [DOI:10.1177/0333102413485658] [PMID]
Rains JC, Poceta JS. Headache and sleep disorders: Review and clinical implications for headache management. Headache. 2006; 46(9):1344-63. [DOI:10.1111/j.1526-4610.2006.00578.x] [PMID]
Haefeli M, Elfering A. Pain assessment. Eur Spine J. 2006; 15(1):S17-S24. [DOI:10.1007/s00586-005-1044-x] [PMID] [PMCID]
Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, et al. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 2005; 113(1):9-19. [DOI:10.1016/j.pain.2004.09.012] [PMID]
Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), Mcgill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form Mcgill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care  Res. 2011; 63(S11):S240-S52. [DOI:10.1002/acr.20543] [PMID]
Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, Edwards KR, Cleeland CS. When is cancer pain mild, moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain. 1995; 61(2):277-84. [DOI:10.1016/0304-3959(94)00178-H]
Nicholas M. Self-efficacy and chronic pain. Ann Conference Br Psychol Soc. 1989; 2(2):1-7.
Nicholas MK. The pain self-efficacy questionnaire: taking pain into account. Euro J Pain. 2007; 11(2):153-63. [DOI:10.1016/j.ejpain.2005.12.008] [PMID]
Asghari A, Nicholas MK. An investigation of pain self-efficacy beliefs in Iranian chronic pain patients: A preliminary validation of a translated English-language scale. Pain Med. 2009; 10(4):619-32. [DOI:10.1111/j.1526-4637.2009.00623.x] [PMID]
Sullivan MJ, Bishop SR, Pivik J. The pain catastrophizing scale: Development and validation. Psychol Assess. 1995; 7(4):524-32. [DOI:10.1037/1040-3590.7.4.524]
Miró J, Nieto R, Huguet A. The Catalan version of the Pain catastrophizing scale: A useful instrument to assess catastrophic thinking in whiplash patients. J Pain. 2008; 9(5):397-406. [DOI:10.1016/j.jpain.2007.12.004] [PMID]
Rahmati N, Moghadam A, Ali M, Shairi M, Paknejad M, Rahmati Z, et al. A study of the psychometric properties of the pain catastrophizing scale amongst Iranian patients with chronic persistent pain. Sci J Ilam Univ Med Sci. 2017; 25(1):63-79. [DOI:10.29252/sjimu.25.1.63]
Parker JD, Taylor GJ, Bagby RM. The relationship between emotional intelligence and Alexithymia. Pers Individ Dif. 2001; 30(1):107-15. [DOI:10.1016/S0191-8869(00)00014-3]
Ghorbani N, Bing MN, Watson P, Davison HK, Mack DA. Self-reported emotional intelligence: Construct similarity and functional dissimilarity of higher-order processing in Iran and the United States. Int J Psych. 2002; 37(5):297-308. [DOI:10.1080/00207590244000098]
Besharat MA. Reliability and factorial validity of a Farsi version of the 20-item Toronto Alexithymia scale with a sample of Iranian students. Psychol Rep. 2007; 101(1):209-20. [DOI:10.2466/PR0.101.5.209-220] [PMID]
Taylor GJ, Bagby RM, Ryan DP, Parker JD, Doody KF, Keefe P. Criterion validity of the Toronto Alexithymia scale. Psychosom Med. 1988; 50(5):500-9. [DOI:10.1097/00006842-198809000-00006] [PMID]
Honkalampi K, Hintikka J, Laukkanen E, Viinamäki JLH. Alexithymia and depression: A prospective study of patients with major depressive disorder. Psychosom. 2001; 42(3):229-34. [DOI:10.1176/appi.psy.42.3.229] [PMID]
Franz M, Popp K, Schaefer R, Sitte W, Schneider C, Hardt J, et al. Alexithymia in the German general population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiol. 2008; 43(1):54-62. [DOI:10.1007/s00127-007-0265-1] [PMID]
de Jong M, Lazar SW, Hug K, Mehling WE, Hölzel BK, Sack AT, et al. Effects of Mindfulness-Based Cognitive Therapy on body awareness in patients with chronic pain and comorbid depression. Front Psychol. 2016; 7:967. [DOI:10.3389/fpsyg.2016.00967] [PMID] [PMCID]
Probst T, Sattel H, Gündel H, Henningsen P, Kruse J, Schneider G, et al. Moderating effects of Alexithymia on associations between the therapeutic alliance and the outcome of brief psychodynamic-interpersonal psychotherapy for multisomatoform disorder. Front Psychiatry. 2017; 8:261. [DOI:10.3389/fpsyt.2017.00261] [PMID] [PMCID]
Dennhag I, Ybrandt H, Sundström A. The relationship between clients’ personality traits, working alliance and therapy. Curr Issues in Personal Psychol. 2017; 5(2):132-42. [DOI: 10.5114/cipp.2017.65244]
نوع مطالعه: کارآزمایی بالینی | موضوع مقاله: روان پزشکی

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2019 All Rights Reserved | The Journal of Qazvin University of Medical Sciences

Designed & Developed by : Yektaweb